麻醉处方模板.xls

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XXXXXXXXXXXXXXXX卫卫生生院院门门 诊诊 处处 方方 签签科别:内科费别门诊号:2018年11月16日姓名:年龄:42 岁 性别:女身份证编号:370825197607025206代办人姓名:身份证编号:临床诊断:宫颈癌 R盐酸吗啡注射液 10mgx3支5mg im prn医师审核 _ 金额调配核对_发药麻、精 一邹邹城城市市太太平平镇镇平平阳阳寺寺卫卫生生院院住住 院院 处处 方方 签签科别:内科费别住院号:1236662018年11月16日姓名:年龄:98 岁 性别:女身份证编号:370825192011115529代办人姓名:身份证编号:临床诊断:hjh R盐酸吗啡缓释片 30mgx10片3mg po qd医师审核 _ 金额调配核对_发药麻、精 一麻麻醉醉药药品品、第第一一类类精精神神药药品品使使用用知知情情同同意意书书 麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品),防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:一、患者所拥有的权利:(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利;(二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利;(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利;(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。二、患者及其亲属或者监护人的义务:(一)遵守相关法律、法规及有关规定;(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史;(三)患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;(四)不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示:(一)麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应法律责任。(二)违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。医疗机构(章):经办人签名:患者(家属)签名:关系:电话:年 月 日首次使用麻醉药品及第一类精神药品时需提供以下材料:1、麻醉药品及第一类精神药品知情同意书。医院提供患者或家属签名2、二级以上医院开具的诊断证明原件。3、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件复印件;4、为患者代办人员身份证明文件复印件。5、本院门诊病历,要按照门诊病历书写标准详细书写(主诉、现病史、既往史、体格检查、外院诊治情况等)(住院患者需在处方上填写住院号)由本院提供盐酸吗啡缓释片 30mgx10片30mg po qd食道癌盐酸哌替啶注射液 100mgx1支100mg im prn肺癌盐酸吗啡注射液 10mgx1支50mg im prn胃癌5mg im prn肝癌10mg im prn直肠癌淋巴瘤急性心肌梗塞动脉硬化闭塞症胰腺癌男内科日期女外科2018年11月16日妇科理疗科
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